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हेल्थ इंश्योरेंस क्लेम रिजेक्ट हो गया? अब क्या करें

क्लेम रिजेक्ट होना आख़िरी फ़ैसला नहीं है। यहाँ आसान भाषा में बताया गया है कि क्यों क्लेम रिजेक्ट होते हैं, कौन से IRDAI नियम आपकी रक्षा करते हैं, और शिकायत कैसे करें।

MediclaimSaathi टीम अपडेट 3 नवंबर 20266 मिनट

छोटा जवाब

अगर आपका हेल्थ इंश्योरेंस क्लेम रिजेक्ट हुआ है: (1) रिजेक्शन लेटर लिखित में लें और उसमें दिया क्लॉज़ नोट करें; (2) बीमा कंपनी के ग्रीवेंस रिड्रेसल ऑफ़िसर (GRO) को अपने दस्तावेज़ों के साथ लिखित शिकायत भेजें; (3) अगर वे मना करें या 30 दिन में जवाब न दें, तो IRDAI के बीमा भरोसा पोर्टल पर शिकायत करें और एक साल के अंदर इंश्योरेंस ओम्बड्समैन के पास जाएँ — यह मुफ़्त है, वकील की ज़रूरत नहीं, और ₹50 लाख तक के क्लेम सुने जाते हैं। लगातार 60 महीने के कवर के बाद, धोखाधड़ी साबित हुए बिना, कंपनी जानकारी छुपाने के आधार पर क्लेम रिजेक्ट नहीं कर सकती।

क्लेम रिजेक्ट होने के आम कारण

पहले से मौजूद बीमारी (PED) छुपाने का आरोप
वेटिंग पीरियड पूरा न होना
रूम रेंट लिमिट से ज़्यादा कमरा, जिससे पूरे बिल में कटौती
कंज़्यूमेबल्स या "नॉन-पेबल" आइटम की कटौती
"भर्ती की ज़रूरत नहीं थी" कहकर रिजेक्शन
देर से सूचना देना या दस्तावेज़ों की कमी

IRDAI के नियम जो आपकी रक्षा करते हैं

नियम	आपके लिए मतलब
60 महीने का मोरेटोरियम	लगातार 5 साल के कवर के बाद, धोखाधड़ी साबित हुए बिना, जानकारी छुपाने के आधार पर क्लेम रिजेक्ट नहीं हो सकता। पोर्ट किए गए साल भी गिने जाते हैं।
PED वेटिंग पीरियड	ज़्यादा से ज़्यादा 36 महीने।
कैशलेस समय-सीमा	कैशलेस अनुरोध पर 1 घंटे में और डिस्चार्ज पर 3 घंटे में फ़ैसला।
रूम रेंट कटौती	जो ख़र्च कमरे के हिसाब से नहीं बदलते (जैसे दवाइयाँ, इम्प्लांट), उन पर अनुपातिक कटौती नहीं होनी चाहिए।
इंश्योरेंस ओम्बड्समैन	मुफ़्त, बिना वकील, ₹50 लाख तक, बीमा कंपनी के अंतिम जवाब के 1 साल के अंदर।

शिकायत का तरीका: कदम दर कदम

1बीमा कंपनी के GRO को लिखित शिकायतईमेल या कंपनी के पोर्टल से शिकायत भेजें, अपने तर्क और दस्तावेज़ लगाएँ। एक्नॉलेजमेंट नंबर संभाल कर रखें।
2IRDAI बीमा भरोसाअगर कंपनी मना करे या 30 दिन में जवाब न दे, तो bimabharosa.irdai.gov.in पर शिकायत दर्ज करें या 155255 / 1800 4254 732 पर कॉल करें।
3इंश्योरेंस ओम्बड्समैनकंपनी के अंतिम जवाब के एक साल के अंदर अपने क्षेत्र के ओम्बड्समैन के पास शिकायत करें। यह मुफ़्त है और सुनवाई ऑनलाइन भी हो सकती है।
4उपभोक्ता आयोग (विकल्प)उपभोक्ता संरक्षण अधिनियम 2019 के तहत आमतौर पर दो साल के अंदर उपभोक्ता आयोग में भी जा सकते हैं।

ये दस्तावेज़ इकट्ठा करें

रिजेक्शन / सेटलमेंट लेटर
पॉलिसी शेड्यूल और रिन्यूअल रसीदें
डिस्चार्ज समरी और अस्पताल का पूरा बिल
डॉक्टर की पर्ची, नोट्स और जाँच रिपोर्ट
भर्ती की ज़रूरत पर इलाज करने वाले डॉक्टर का प्रमाण-पत्र

अपना लेटर मुफ़्त चेक करें

रिजेक्शन लेटर की फ़ोटो अपलोड करें। 90 सेकंड में जानें कि क्लेम क्यों रिजेक्ट हुआ और आगे क्या करना है।

मुफ़्त चेक करें

अक्सर पूछे जाने वाले सवाल

क्लेम रिजेक्ट होने पर सबसे पहले क्या करें?+

रिजेक्शन लिखित में लें, उसमें दिया क्लॉज़ देखें, और बीमा कंपनी के ग्रीवेंस रिड्रेसल ऑफ़िसर को दस्तावेज़ों के साथ लिखित शिकायत भेजें।

बीमा कंपनी को जवाब देने के लिए कितना समय मिलता है?+

अगर कंपनी शिकायत को मना करे या 30 दिन में जवाब न दे, तो आप इंश्योरेंस ओम्बड्समैन के पास जा सकते हैं।

क्या इंश्योरेंस ओम्बड्समैन की कोई फ़ीस है?+

नहीं। शिकायत मुफ़्त है और वकील की ज़रूरत नहीं। ₹50 लाख तक के क्लेम सुने जाते हैं।

60 महीने का मोरेटोरियम क्या है?+

IRDAI के मई 2024 के मास्टर सर्कुलर के अनुसार, लगातार 60 महीने के कवर के बाद धोखाधड़ी साबित हुए बिना जानकारी छुपाने के आधार पर क्लेम पर सवाल नहीं उठाया जा सकता।

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स्रोत

यह गाइड सामान्य जानकारी है, क़ानूनी सलाह नहीं। नियम बदलते रहते हैं; हमेशा IRDAI के ताज़ा सर्कुलर और अपनी पॉलिसी की शर्तें देखें। MediclaimSaathi एक दस्तावेज़-तैयारी प्लेटफ़ॉर्म है, कोई लॉ फ़र्म, बीमा कंपनी या ब्रोकर नहीं।